Metotrexate: troppe perplessità ingiustificate
L’uso del metotrexate è ormai consacrato nella cura delle artrite e delle malattie reumatiche, anche a sostegno dei farmaci biologici.
La prescrizione di metotrexate da parte del reumatologo genera forte apprensione e resistenza da parte del paziente e ancor più da parte di parenti di minori: allora si tratta di una malattia tumorale? Oppure: il curante o altri mi hanno detto che si tratta di un farmaco pericoloso che si usa solo nei tumori! Di qui tante resistenze! Si finisce con il cambiare il reumatologo, di assumere solo l’immancabile cortisone aumentandone la dose secondo il fabbisogno della condizione di malattia, o al meglio di accettare qualche altro farmaco, sicuramente non meno “pericoloso”, ma non per questo più efficace o più sicuro come ad esempio la ciclosporina. O di richiedere sic et simpliciter perchè non sia possibile usare sin da subito i farmaci biologici, ritenendo che si tratti di molecole “naturali” alla stregua delle verdure o degli agrumi coltivati con metodi biologici e perciò “sani”. L’esperienza, ormai decennale, insegna che non è proprio così!
Il Methotrexate, farmaco impiegato da molti anni a dosi decisamente più altenella cura di alcuni tumori, si è dimostrato efficace nel trattamento di malattie infiammatorie delle articolazioni come l’artrite reumatoide e della psoriasi cutanea nonchè della non meno grave artrite psoriasica. Per quanto riguarda in particolare l’artrite reumatoide, da oltre 15 anni il Methotrexate è stato sperimentato con risultati favorevoli e molto incoraggianti in molte migliaia di pazienti ed è correntemente utilizzato nella pratica clinica da internisti e reumatologi in tutto il mondo.
Il Methotrexate è stato registrato solo tardivamente in Italia per la indicazione “artrite reumatoide” e per “artrite psorisica”; pertanto queste malattie potrebbero non comparire tra le indicazioni espresse nel foglietto illustrativo allegato alla confezione del farmaco. Per questo motivo è indispensabile la informazione del paziente da parte del Medico prima di iniziare il trattamento.
E’ impiegato nelle malattie articolari a dosi che variano da 7.5 mg/settimana sino a 25 mg/settimana. Prima di immettere il paziente in questo trattamento è indispensabile conoscere la sua condizione epatica e semmai del midollo osseo e aumentare progressivamente la dose, solo dopo aver controllato gli esami della funzionalità epatica (transaminasi, gamma GT, fosfatasi alcalina) querlli di funzionalità renale (creatininemia) e delle condizioni del sangue circolante (emocromo). E’ altresì fondamentale valutare preliminarmente che il paziente non sia stato colpito nel passato da una epatite B o C anche magari in modo inconsapevole (ad esempio attraverso un intervento oltre venti anni prima o una trasfusione). Pertanto è consigliabile praticare la ricerca dei marker dell’epatite virale.
Nonostante queste corrette precauzioni si potrebbero manifestare degli effetti collaterali del metotrexate quali:
1. in rarissimi casi per intolleranza individuale che è indipendente dalla dose in alcuni pazienti sono comparse reazioni gravi, eccezionalmente mortali negli anziani, a carico del midollo osseo (aplasia midollare), anche se per dosi elevate in taluni eccezionali casi in portatori di pregresse cause concomitanti come bronchite cronica o sensibilità particolare del soggetto può comparire una polmonite interstiziale).
2. vari gradi di tossicità possono osservarsi a carico del fegato (aumento delle transaminasi) e della mucose (bocca), normalmente reversibili dopo riduzione o sospensione del farmaco. Per tale motivo è necessario effettuare il controllo dell’emocromo e della funzionalità epatica prima e durante l’assunzione della terapia (almeno ogni 15 gg. nel primo mese, almeno 45 gg. nei mesi successivi). E’ prudente inoltre escludere una infezione cronica da virus B o C della epatite prima di iniziare il trattamento ed è inoltre utile sospendere l’assunzione di alcool. Sono poi possibili altri effetti collaterali minori come nausea, bruciore di stomaco, etc.. Durante la terapia con Methotrexate è inoltre necessario usare con prudenza i farmaci antinfiammatori ed evitare la assunzione di Bactrim che potenzia l’effetto tossico del farmaco.
Il Methotrexate può determinare aborti e malformazioni fetali, con dosi protratte e elevate. Pertanto, le donne in età fertile, devono escludere una gravidanza in atto prima di intraprendere la terapia: è indispensabile inoltre adottare un metodo contraccettivo efficace per tutta la durata del trattamento. Nel caso che si verifichi ugualmente una gravidanza è necessario interrompere immediatamente la terapia, avvertire immediatamente il Medico curante e iniziare un trattamento con acido folinico che sembra ridurre il rischio per il feto.
Prima di programmare una gravidanza è necessario sospendere il farmaco ed attendere per non meno di 5-6 mesi. L’acido folinico è il principale antidoto per il Methotrexate e viene impiegato anche in caso di sovradosaggio accidentale. In questa evenienza è comunque indispensabile avvisare prontamente il Medico curante. Inoltre l’aggiunta di folati consente per lo meno di rendere più modeste le eventuali reazioni derivanti dal farmaco ed evita anche che con il, trattamento protratto si abbia la comparsa di anemia per deplezione dei depositi di folati nel paziente.
Il Methotrexate non è l’unico farmaco attivo in queste malattie. Sicuramente viene considerato come il più efficace e nel complesso maneggevole Tuttavia neppure i farmaci alternativi sono privi di effetti tossici. Tale è il caso dei Sali di oro (fosfocrisolo), dei derivati clorochinici (plaquenil), del cortisonico a dosi protratte, della ciclosporina (Sandimmun) o ancor peggio della leflunamide (ARAVA).
Infine, tanto per confermare la importanza del farmaco, anche i pazienti che fanno uso di farmaci biologici del tipo anti-TNFa necessitano di metotrexate per rendere massimamente efficace proprio l’azione del biologico!